Imię i nazwisko Zgłaszającego

Stanowisko

Miejsce pracy

Dane kontaktowe

Wnoszę o utajnienie moich danych osobowych (zaznacz właściwe):

TAK NIE

Data zaistnienia naruszenia oraz data powzięcia wiadomości o naruszeniu:

Wskazanie przepisów prawa, regulacji wewnętrznych Optegra lub standardów, których dotyczy naruszenie:

Opis przedmiotu naruszenia oraz okoliczności związanych z naruszeniem, w tym miejsc i dat, w których doszło do naruszenia:

Charakter naruszenia:

podejrzenie przygotowania, usiłowania lub popełnienia następującego czynu zabronionego:

niedopełnienie następujących obowiązków:

nadużycie uprawnień w następującym zakresie:

niezachowanie należytej staranności wymaganej w danych okolicznościach, poprzez:

naruszenie następujących przepisów, regulacji lub standardów

inne

Opis rzeczywistych i potencjalnych skutków naruszenia wskazanego w zgłoszeniu, w tym dane osoby/osób, których mogą dotyczyć ewentualne skutki naruszenia:

Dane osoby/osób które dopuściły się naruszenia będącego przedmiotem zgłoszenia (imię i nazwisko, stanowisko, miejsce pracy):

Działania podjęte w celu eliminacji naruszenia lub/i jego skutków, w tym wcześniejsze zgłoszenia lub informacje przekazywane przełożonym, innym organom lub mediom:

Wskazanie dowodów, w szczególności dokumentów i pism na poparcie twierdzeń lub podejrzeń objętych zgłoszeniem oraz świadków dysponujących informacjami istotnymi dla oceny zgłoszonego naruszenia:

Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:

Działam w dobrej wierze,

Posiadam uzasadnione przekonanie, że zarzuty i informacje zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,

Nie dokonuję zgłoszenia w celu osiągnięcia korzyści, w tym korzyści majątkowych,

Ujawniłem wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotowego naruszenia, wszystkie informacje i zgłoszone zarzuty są zgodne ze stanem mojej wiedzy,

Znana mi jest procedura zgłaszania przypadków naruszeń oraz ochrony osób dokonujących zgłoszeń obowiązująca w Optegra

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z toczącym się postępowaniem wyjaśniającym zainicjowanym złożonym przeze mnie zgłoszeniem, w zakresie niezbędnym do prawidłowego przeprowadzenia ww. postępowania

Data

Imie i nazwisko

Pouczenie

W przypadku ustalenia w toku postępowania wyjaśniającego, że w zgłoszeniu świadomie podano nieprawdę lub zatajono istotne informacje dotyczące zgłaszanego naruszenia, zgłaszający będący pracownikiem Optegra może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej przepisami Kodeksu Pracy. Zachowanie takie może również stanowić ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownika – zgłaszającego.

W przypadku gdy zgłaszającym jest osoba świadcząca na rzecz Optegra usługi lub dostarczająca towary na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie iż w zgłoszeniu podano nieprawdę skutkować może rozwiązaniem umowy zawartej między stronami i zakończeniem współpracy z winy takiej osoby (zgłaszającego).

Niezależnie od powyższego Optegra, w takich przypadkach będzie uprawniona do wystąpienia z roszczeniami odszkodowawczymi na zasadach ogólnych.

Data

Imię i nazwisko

1. Administratorem Twoich danych osobowych jest Optegra Polska spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie pod adresem ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18, 02-366 Warszawa.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych.
3. Zbieramy i przetwarzamy Twoje dane osobowe w związku z dokonanym przez Ciebie zgłoszeniem nieprawidłowości / naruszenia prawa, skierowanym do Administratora (zwanym dalej „Zgłoszeniem”).
4. Będziemy przetwarzać Twoje dane w celu rozpoznania Zgłoszenia i przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego dotyczącego zgłaszanej przez Ciebie nieprawidłowości / naruszenia prawa lub innego stosownego postępowania oraz ewentualnego podjęcia czynności związanych z przekazaniem Zgłoszenia odpowiednim organom administracji publicznej. Przetwarzanie danych dokonywane jest na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązków prawnych spoczywających na Administratorze).
5. Twoje dane, w zakresie w jakim będzie to niezbędne, możemy udostępniać:
a. podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa (np. sądom, organom ochrony prawnej, organom administracji, organom nadzoru);
b. podmiotom przetwarzającym w naszym imieniu Twoje dane (np. dostawcom usług i narzędzi IT, itp.).
6. Twoje dane osobowe przechowywać będziemy przez okres niezbędny do rozpatrzenia Zgłoszenia i zakończenia postępowania wyjaśniającego lub innego stosownego postępowania, a następnie przez okres 15 miesięcy po zakończeniu roku kalendarzowego, w którym zakończono działania następcze lub po zakończeniu postępowań zainicjowanych tymi działaniami.
7. W związku z przetwarzaniem Twoich danych przysługuje Ci prawo do:
a. dostępu do treści Twoich danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
b. żądania sprostowania (poprawienia) danych osobowych w przypadku, gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne, o ile jest to technicznie możliwe;
c. żądania usunięcia danych osobowych;
d. żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
e. wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych osobowych.
Dodatkowo masz prawo do wniesienia skargi do właściwego organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu
Ochrony Danych Osobowych w przypadku uznania, że przetwarzanie przez nas danych narusza przepisy RODO.
8. Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne. W przypadku niepodania danych nie będziemy mogli rozpatrzyć Twojego zgłoszenia.
9. Jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące sposobu i zakresu przetwarzania Twoich danych osobowych przez Optegra Polska sp. z o.o., a także o przysługujących Ci uprawnieniach, skontaktuj się z nami korespondencyjnie na adres Optegra Polska sp. z o.o. ul. Bitwy Warszawskiej 1920 r. nr 18, 02-366 Warszawa, mailowo na adres e-mail: [email protected], bądź z naszym inspektorem ochrony danych na adres e-mail: [email protected]

Sygnaliści – formularz zgłoszeniowy

Karta zgłoszenia naruszenia

Potrzebujesz informacji?

Umów wizytę